慢性病患者が医療大麻に頼る理由とその心理的影響とは

医療・医学

Physician David Casarett was tired of hearing hype and half-truths around medical marijuana, so he put on his skeptic’s hat and investigated on his own. He comes back with a fascinating report on what we know and what we don’t — and what mainstream medicine could learn from the modern medical marijuana dispensary.

医師のデイビッド・カサレットは、医療大麻に関する誇大宣伝や半ば事実の報告にうんざりしていたため、懐疑的な立場から自ら調査を行いました。

彼は、我々が知っていること、知らないこと、そしてメインストリームの医学が現代の医療大麻ディスペンサリーから学べることについて興味深いレポートを持ち帰ります。

タイトル A doctor’s case for medical marijuana
医師による医療大麻訴訟
スピーカー デイビッド・カサレット
アップロード 2017/05/18

「医師による医療大麻訴訟(A doctor’s case for medical marijuana)」の文字起こし

I’d like to share the most embarrassing incident from my years as a palliative care physician. This happened a couple of years back when I was consulted to see a woman in her 70s?a retired English professor battling pancreatic cancer. She was experiencing pain, nausea, and vomiting.

When I went to see her, we talked about those symptoms, and in the course of that consultation, she asked me whether I thought that medical marijuana might help her. I thought back to everything that I had learned in medical school about medical marijuana, which didn’t take very long because I had learned absolutely nothing. And so I told her that as far as I knew, medical marijuana had no benefits whatsoever.

She smiled and nodded and reached into the handbag next to the bed, and pulled out a stack of about a dozen randomized controlled trials showing that medical marijuana has benefits for symptoms like nausea, pain, and anxiety. She handed me those articles and said, “Maybe you should read these before offering an opinion … doctor.”

So I did. That night I read all of those articles and found a bunch more. When I came to see her the next morning, I had to admit that it looks like there is some evidence that marijuana can offer medical benefits and I suggested that if she really was interested, she should try it.

You know what she said? This 73-year-old, retired English professor? She said, “I did try it about six months ago. It was amazing. I’ve been using it every day since. It’s the best drug I’ve discovered. I don’t know why it took me 73 years to discover this stuff. It’s amazing.”

That was the moment at which I realized I needed to learn something about medical marijuana because what I was prepared for in medical school bore no relationship to reality. So I started reading more articles, I started talking to researchers, I started talking to doctors, and most importantly, I started listening to patients.

I ended up writing a book based on those conversations, and that book really revolved around three surprises — surprises to me, anyway. One I already alluded to — that there really are some benefits to medical marijuana. Those benefits may not be as huge or as stunning as some of the most avid proponents of medical marijuana would have us believe, but they are real. Surprise number two: medical marijuana does have some risks. Those risks may not be as huge and as scary as some of the opponents of medical marijuana would have us believe, but they are real risks, nonetheless. But it was the third surprise that was most … surprising.

And that is that a lot of the patients I talked with who’ve turned to medical marijuana for help weren’t turning to medical marijuana because of its benefits or the balance of risks and benefits, or because they thought it was a wonder drug, but because it gave them control over their illness. It let them manage their health in a way that was productive and efficient and effective and comfortable for them.

To show you what I mean, let me tell you about another patient. Robin was in her early 40s when I met her. She looked though like she was in her late 60s. She had suffered from rheumatoid arthritis for the last 20 years, her hands were gnarled by arthritis, her spine was crooked, she had to rely on a wheelchair to get around. She looked weak and frail, and I guess physically she probably was, but emotionally, cognitively, psychologically, she was among the toughest people I’ve ever met.

And when I sat down next to her in a medical marijuana dispensary in Northern California to ask her about why she turned to medical marijuana, what it did for her and how it helped her, she started out by telling me things that I had heard from many patients before. It helped with her anxiety; it helped with her pain; when her pain was better, she slept better. And I’d heard all that before. But then she said something that I’d never heard before, and that is that it gave her control over her life and over her health.

She could use it when she wanted, in the way that she wanted, at the dose and frequency that worked for her. And if it didn’t work for her, then she could make changes. Everything was up to her. The most important thing she said was she didn’t need anybody else’s permission — not a clinic appointment, not a doctor’s prescription, not a pharmacist’s order. It was all up to her. She was in control. And if that seems like a little thing for somebody with chronic illness, it’s not — not at all.

When we face a chronic serious illness, whether it’s rheumatoid arthritis or lupus or cancer or diabetes, or cirrhosis, we lose control. And note what I said: “when,” not “if.” All of us at some point in our lives will face a chronic serious illness that causes us to lose control. We’ll see our function decline, some of us will see our cognition decline, we’ll be no longer able to care for ourselves, to do the things that we want to do. Our bodies will betray us, and in that process, we’ll lose control. And that’s scary. Not just scary — that’s frightening, it’s terrifying.

When I talk to my patients, my palliative care patients, many of whom are facing illnesses that will end their lives, they have a lot of be frightened of — pain, nausea, vomiting, constipation, fatigue, their impending mortality. But what scares them more than anything else is this possibility that at some point, tomorrow or a month from now, they’re going to lose control of their health, of their lives, of their healthcare, and they’re going to become dependent on others, and that’s terrifying. So it’s no wonder really that patients like Robin, who I just told you about, who I met in that clinic, turn to medical marijuana to try to claw back some semblance of control.

How do they do it though? How do these medical marijuana dispensaries — like the one where I met Robin — how do they give patients like Robin back the sort of control that they need? And how do they do it in a way that mainstream medical hospitals and clinics, at least for Robin, weren’t able to? What’s their secret?

So I decided to find out. I went to a seedy clinic in Venice Beach in California and got a recommendation that would allow me to be a medical marijuana patient. I got a letter of recommendation that would let me buy medical marijuana. I got that recommendation illegally, because I’m not a resident of California — I should note that. I should also note, for the record, that I never used that letter of recommendation to make a purchase, and to all of you DEA agents out there — love the work that you’re doing, keep it up.

Even though it didn’t let me make a purchase though, that letter was priceless because it let me be a patient. It let me experience what patients like Robin experience when they go to a medical marijuana dispensary. And what I experienced — what they experience every day, hundreds of thousands of people like Robin — was really amazing.

I walked into the clinic, and from the moment that I entered many of these clinics and dispensaries, I felt like that dispensary, that clinic, was there for me. There were questions at the outset about who I am, what kind of work I do, what my goals are in looking for a medical marijuana prescription, or product, what my goals are, what my preferences are, what my hopes are, how do I think, how do I hope this might help me, what am I afraid of.

These are the sorts of questions that patients like Robin get asked all the time. These are the sorts of questions that make me confident that the person I’m talking with really has my best interests at heart and wants to get to know me.

The second thing I learned in those clinics is the availability of education. Education from the folks behind the counter, but also education from folks in the waiting room. People I met were more than happy, as I was sitting next to them — people like Robin — to tell me about who they are, why they use medical marijuana, what helps them, how it helps them, and to give me advice and suggestions. Those waiting rooms really are a hive of interaction, advice and support.

And third, the folks behind the counter. I was amazed at how willing those people were to spend sometimes an hour or more talking me through the nuances of this strain versus that strain, smoking versus vaporizing, edibles versus tinctures — all, remember, without me making any purchase whatsoever. Think about the last time you went to any hospital or clinic and the last time anybody spent an hour explaining those sorts of things to you.

The fact that patients like Robin are going to these clinics, are going to these dispensaries and getting that sort of personalized attention and education and service, really should be a wake-up call to the healthcare system. People like Robin are turning away from mainstream medicine, turning to medical marijuana dispensaries because those dispensaries are giving them what they need.

If that’s a wake-up call to the medical establishment, it’s a wake-up call that many of my colleagues are either not hearing or not wanting to hear. When I talk to my colleagues, physicians in particular, about medical marijuana, they say, “Oh, we need more evidence. We need more research into benefits, we need more evidence about risks.” And you know what? They’re right. They’re absolutely right. We do need much more evidence about the benefits of medical marijuana. We also need to ask the federal government to reschedule marijuana to Schedule II, or to deschedule it entirely to make that research possible. We also need more research into medical marijuana’s risks. Medical marijuana’s risks — we know a lot about the risks of recreational use, we know next to nothing about the risks of medical marijuana.

So we absolutely do need research, but to say that we need research and not that we need to make any changes now is to miss the point entirely. People like Robin aren’t seeking out medical marijuana because they think it’s a wonder drug, or because they think it’s entirely risk-free. They seek it out because the context in which it’s delivered and administered and used, gives them the sort of control they need over their lives. And that’s a wake-up call we really need to pay attention to.

The good news though is that there are lessons we can learn today from those medical marijuana dispensaries. And those are lessons we really should learn. These are often small, mom-and-pop operations run by people with no medical training. And while it’s embarrassing to think that many of these clinics and dispensaries are providing services and support and meeting patients’ needs in ways that billion-dollar healthcare systems aren’t — we should be embarrassed by that — but we can also learn from that. And there are probably three lessons at least that we can learn from those small dispensaries.

One: we need to find ways to give patients more control in small but important ways. How to interact with healthcare providers, when to interact with healthcare providers, how to use medications in ways that work for them. In my own practice, I’ve gotten much more creative and flexible in supporting my patients in using drugs safely to manage their symptoms — with the emphasis on safely.

Many of the drugs I prescribe are drugs like opioids or benzodiazepines which can be dangerous if overused. But here’s the point. They can be dangerous if they’re overused, but they can also be ineffective if they’re not used in a way that’s consistent with what patients want and need. So that flexibility, if it’s delivered safely, can be extraordinarily valuable for patients and their families. That’s number one.

Number two: education. Huge opportunities to learn from some of the tricks of those medical marijuana dispensaries to provide more education that doesn’t require a lot of physician time necessarily, or any physician time, but opportunities to learn about what medications we’re using and why, prognoses, trajectories of illness, and most importantly, opportunities for patients to learn from each other. How can we replicate what goes on in those clinic and medical dispensary waiting rooms? How patients learn from each other, how people share with each other.

And last but not least, putting patients first the way those medical marijuana dispensaries do, making patients feel legitimately like what they want, what they need, is why, as healthcare providers, we’re here. Asking patients about their hopes, their fears, their goals and preferences. As a palliative care provider, I ask all my patients what they’re hoping for and what they’re afraid of. But here’s the thing. Patients shouldn’t have to wait until they’re chronically seriously ill, often near the end of life, they shouldn’t have to wait until they’re seeing a physician like me before somebody asks them, “What are you hoping for?” “What are you afraid of?” That should be baked into the way that healthcare is delivered.

We can do this — we really can. Medical marijuana dispensaries and clinics all across the country are figuring this out. They’re figuring this out in ways that larger, more mainstream health systems are years behind. But we can learn from them, and we have to learn from them. All we have to do is swallow our pride — put aside the thought for a minute that because we have lots of letters after our name, because we’re experts, because we’re chief medical officers of a large healthcare system, we know all there is to know about how to meet patients’ needs. We need to swallow our pride. We need to go visit a few medical marijuana dispensaries. We need to figure out what they’re doing. We need to figure out why so many patients like Robin are leaving our mainstream medical clinics and going to these medical marijuana dispensaries instead. We need to figure out what their tricks are, what their tools are, and we need to learn from them. If we do, and I think we can, and I absolutely think we have to, we can guarantee all of our patients will have a much better experience. Thank you.

「医師による医療大麻訴訟(A doctor’s case for medical marijuana)」の文字起こし

私が緩和ケア医として最も恥ずかしかった出来事を皆さんにお話ししたいと思います。これは数年前のことです。70代の女性、退職した英語教授で膵臓がんと闘っていた患者さんを診察した時のことです。彼女は痛み、吐き気、嘔吐に苦しんでいました。

彼女の症状について話しているときに、彼女は私に「医療用マリファナが役立つかどうか」と尋ねました。私は医学校で医療用マリファナについて学んだすべてのことを思い出そうとしましたが、それはすぐに終わりました。なぜなら、私は全く何も学んでいなかったからです。それで私は「医療用マリファナには全く効果がないと聞いています」と答えました。

彼女は微笑みながらうなずき、ベッドの横のハンドバッグから一束のランダム化比較試験の論文を取り出しました。その中には、医療用マリファナが吐き気、痛み、不安といった症状に効果があるという証拠が示されていました。彼女はその論文を私に手渡し、「これらを読んでから意見を述べたほうがいいかもしれませんよ、先生」と言いました。

それで私はその夜、そのすべての論文を読み、さらに多くの論文を見つけました。翌朝、彼女に会いに行ったとき、私は「医療用マリファナには確かに医学的な効果があるという証拠があるようです」と認め、彼女が本当に興味があるなら試してみるべきだと提案しました。

すると、73歳の退職した英語教授である彼女はこう言いました。「実は、6か月前に試してみました。驚くほど良かったです。それ以来、毎日使っています。これほど素晴らしい薬をなぜ73年もかかって見つけたのかわかりません。本当に驚くべきものです。」

その瞬間、私は医療用マリファナについて何か学ばなければならないと悟りました。医学校で学んだことは現実とは全く異なるものでした。それで、私はもっと多くの論文を読み始め、研究者や医師と話し始め、そして最も重要なことに患者の話に耳を傾け始めました。

これらの会話に基づいて本を書きました。その本は、私にとって三つの驚きに焦点を当てたものでした。一つ目は、医療用マリファナには本当に効果があるということです。その効果は、最も熱心な支持者が私たちに信じさせようとするほど大きくはないかもしれませんが、確かに存在します。二つ目の驚きは、医療用マリファナにはリスクがあるということです。そのリスクは、反対派が私たちに信じさせようとするほど恐ろしいものではないかもしれませんが、それでも実在するリスクです。しかし、最も驚いたのは三つ目の驚きでした。

それは、多くの患者が医療用マリファナを利用する理由が、その効果やリスクと効果のバランス、またはそれが奇跡の薬だと思っているからではなく、自分の病気をコントロールする手段として利用しているということでした。彼らは自分の健康を生産的で効率的かつ効果的、そして快適に管理するために医療用マリファナを使っているのです。

これを説明するために、別の患者についてお話ししましょう。ロビンは私が彼女に会った時、40代前半でしたが、見た目は60代後半に見えました。彼女は20年間、リウマチ性関節炎に苦しんでおり、彼女の手は関節炎によって変形し、背骨は曲がり、移動するためには車椅子に頼らざるを得ませんでした。彼女は弱々しく、虚弱に見えましたが、感情的にも認知的にも心理的にも、彼女は私がこれまでに会った中で最も強い人の一人でした。

彼女に会ったのは北カリフォルニアの医療用マリファナのディスペンサリー(販売所)で、なぜ彼女が医療用マリファナに頼ったのか、何が彼女にとって有益だったのか、どのように役立ったのかを尋ねました。彼女はまず、他の多くの患者からも聞いたことがある話をしました。不安が和らぎ、痛みが軽減され、痛みが少ないとよく眠れるということです。それは以前にも聞いたことがありました。しかし、彼女はその後、私がこれまでに一度も聞いたことがないことを言いました。それは、医療用マリファナが彼女の人生と健康をコントロールする手段を与えてくれたということです。

彼女は自分の好きな時に、好きな方法で、彼女に合った用量と頻度で使用することができました。そして、もし効果がなければ、自分で調整することができました。すべてが彼女の手に委ねられていました。最も重要なことは、彼女は他の誰の許可も必要としないということでした。クリニックの予約も、医師の処方も、薬剤師の指示も必要ありませんでした。すべてが彼女の手に委ねられていました。彼女がコントロールしていたのです。そして、それが慢性疾患を持つ人にとって小さなことのように思えるかもしれませんが、決してそうではありません。

慢性の重篤な病気、例えばリウマチ性関節炎、ループス、癌、糖尿病、肝硬変などに直面するとき、私たちはコントロールを失います。そして、注意してほしいのは、私が「もし」ではなく「いつ」と言ったことです。私たち全員が、人生のどこかでコントロールを失わせる慢性の重篤な病気に直面します。機能が低下し、認知能力が低下する人もいれば、自分自身の世話をすることができなくなり、やりたいことができなくなる人もいます。私たちの体は裏切り、その過程でコントロールを失います。そしてそれは怖いことです。怖いだけでなく、恐ろしいことです。

私が患者、特にホスピスケアの患者と話すとき、多くの人が命を終わらせる病気に直面しています。彼らは痛み、吐き気、嘔吐、便秘、疲労、そして迫り来る死に対して恐怖を抱いています。しかし、彼らが最も恐れているのは、明日かもしれないし、来月かもしれないが、いつか健康や生活、医療のコントロールを失い、他人に依存せざるを得なくなるという可能性です。それが本当に恐ろしいのです。だからこそ、先ほど話したクリニックで出会ったロビンのような患者が、コントロールを取り戻すために医療用マリファナに頼るのも無理はありません。

では、彼らはどうやってそれを実現するのでしょうか?医療用マリファナのディスペンサリー、例えば私がロビンに出会った場所のようなところは、どうやって彼女のような患者に必要なコントロールを取り戻させるのでしょうか?そして、どうやって通常の医療病院やクリニックができなかった方法でそれを実現するのでしょうか?その秘密は何なのでしょうか?

それを突き止めるために私は行動を起こしました。カリフォルニア州ベニスビーチの怪しげなクリニックに行き、医療用マリファナ患者になるための推薦状を手に入れました。その推薦状を使えば医療用マリファナを購入することができるのです。ここで述べておきますが、私はカリフォルニアの居住者ではないため、違法にその推薦状を手に入れました。また、記録のために述べておきますが、私はその推薦状を使って一度も購入を行ったことはありません。そして、もしこの中にDEA(麻薬取締局)の捜査官がいれば、あなたたちの仕事を本当に尊敬しています。これからも頑張ってください。

購入はできなかったものの、その推薦状はとても貴重でした。それによって私は患者としての体験をすることができたのです。ロビンのような患者が医療用マリファナのディスペンサリーを訪れるときに何を経験しているのかを知ることができました。そして、その体験は本当に驚くべきものでした。

クリニックに入ると、まるでそのディスペンサリーやクリニックが私のために存在しているかのように感じました。最初から、私が誰であるのか、どんな仕事をしているのか、医療用マリファナの処方や製品を求める目的は何か、目標は何か、希望は何か、どうすれば私に役立つと思うのか、何を恐れているのか、などの質問をされました。

これらはロビンのような患者が常にされる質問です。こうした質問を通じて、話している相手が本当に私の利益を考えてくれていると確信でき、私を理解しようとしていると感じられます。

そのクリニックで学んだ二つ目のことは、教育の提供です。カウンターの向こうのスタッフからの教育だけでなく、待合室にいる人々からの教育もあります。待合室で隣に座っている人々、例えばロビンのような人たちは、自分が誰であるのか、なぜ医療用マリファナを使用しているのか、何が役立つのか、どう役立つのかについて喜んで教えてくれ、アドバイスや提案をしてくれます。待合室は本当に交流、助言、サポートの巣のような場所です。

三つ目のポイントは、カウンターの向こうのスタッフです。彼らが、異なる品種の違いや、喫煙と蒸気吸入、食べ物とチンキの違いなどについて、時には1時間以上も説明してくれることに驚かされました。購入を伴わないにも関わらず、これほど丁寧に教えてくれるのです。最後に病院やクリニックで誰かがこんなにも長時間、これらのことを説明してくれたことがあったでしょうか。

ロビンのような患者がこれらのクリニックやディスペンサリーに通い、個別の対応と教育、そしてサービスを受けている事実は、医療システムに対する警鐘です。ロビンのような人々は、主流の医学から離れ、医療用マリファナのディスペンサリーに目を向けています。それは、ディスペンサリーが彼らの必要とするものを提供しているからです。

もしこれが医療機関に対する警鐘であるなら、多くの同僚たちはそれに耳を貸さないか、聞きたがらないのです。私が医療用マリファナについて同僚、特に医師と話すと、彼らは「もっと証拠が必要だ。効果についてもっと研究が必要だ。リスクについての証拠ももっと必要だ」と言います。その通りです。彼らは全く正しいです。医療用マリファナの効果についてもっと証拠が必要です。そして、その研究を可能にするために、連邦政府に対してマリファナをスケジュールIIに再分類するか、完全にスケジュール外にするよう求める必要があります。また、医療用マリファナのリスクについてももっと研究が必要です。レクリエーショナル(娯楽)使用のリスクについては多くのことを知っていますが、医療用マリファナのリスクについてはほとんど知りません。

さて、研究は絶対に必要ですが、研究が必要だと言って、今すぐに何の変化も必要ないというのは全く本質を見失っています。ロビンのような人々は、医療用マリファナが奇跡の薬だとか、完全にリスクがないと思って求めているのではありません。それを求めているのは、医療用マリファナが提供され、使用される環境が、彼らに必要な生活のコントロールを与えてくれるからです。これは本当に注目すべき警鐘です。

しかし、良いニュースもあります。医療用マリファナのディスペンサリーから今日学べる教訓があります。そして、それらは本当に学ぶべき教訓です。これらのディスペンサリーは、しばしば医療訓練を受けていない人々が運営する小さな家族経営の店舗です。そして、多くのクリニックやディスペンサリーが、数十億ドル規模の医療システムが提供できないようなサービスとサポートを提供し、患者のニーズに応えているというのは、恥ずかしいことですが、そこから学ぶこともできるのです。少なくとも三つの教訓があります。

一つ目:患者に小さくても重要な方法で、もっとコントロールを与える方法を見つける必要があります。医療提供者とどのように関わるか、いつ関わるか、薬をどのように使うか、これらを患者自身が選べるようにするのです。私自身の診療では、患者が安全に症状を管理するために薬を使用することをサポートする方法において、より創造的で柔軟になりました?安全を強調して。

私が処方する多くの薬は、オピオイドやベンゾジアゼピンのように、乱用すると危険な薬です。しかし、ここがポイントです。これらの薬は乱用すると危険ですが、患者の望みやニーズに一致しない使い方をすれば効果がないこともあります。だから、安全に提供されれば、その柔軟性は患者やその家族にとって非常に価値のあるものとなるのです。これが一つ目です。

2つ目:教育です。医療用マリファナのディスペンサリーが持つノウハウから学び、大量の医師の時間を必要とせず、あるいは全く必要とせずに、どのような薬を使い、なぜ使うのか、予後や病気の進行について学ぶ機会を提供することができます。そして何よりも重要なのは、患者が互いに学び合う機会です。ディスペンサリーやクリニックの待合室で患者がどのように学び、情報を共有しているのか、その仕組みを再現する方法を考えましょう。

そして最後に、医療用マリファナのディスペンサリーが行っているように、患者を最優先に考えることです。患者が望んでいること、必要としていることが、医療提供者である私たちがここにいる理由だと患者に感じさせること。患者の希望、恐れ、目標や好みについて尋ねることです。私は緩和ケア提供者として、全ての患者に彼らの希望や恐れについて尋ねます。しかし、ここで重要なのは、患者が慢性的に重篤な病気にかかり、しばしば人生の終わりに近づくまで、私のような医師に会うまで誰かが「何を望んでいますか?」や「何を恐れていますか?」と尋ねるのを待たなければならないということです。それは医療が提供される方法に組み込まれるべきなのです。

私たちはこれを実現できます。本当にできます。全米の医療用マリファナのディスペンサリーやクリニックはこれを理解し、大きな主流の医療システムが何年も遅れている方法で患者のニーズを満たしています。しかし、私たちは彼らから学ぶことができます。そして、学ばなければなりません。私たちがしなければならないのは、プライドを捨てることです。多くの学位を持っているからといって、私たちが患者のニーズを満たす方法について全てを知っていると思うのを一旦脇に置くことです。プライドを捨てて、いくつかの医療用マリファナのディスペンサリーを訪れ、彼らが何をしているのかを理解しなければなりません。なぜロビンのような多くの患者が主流の医療クリニックを離れ、医療用マリファナのディスペンサリーに向かっているのかを理解する必要があります。彼らの手法やツールを学び、それを取り入れる必要があります。そうすれば、そして私たちはできると思いますし、絶対にそうしなければならないと信じていますが、全ての患者がはるかに良い経験をすることが保証されるでしょう。ありがとうございました。

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